S.I.R.E. (Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie)

Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie (SIRE) is een gestructureerde manier om een incident te reconstrueren (wat is er gebeurd?) en te evalueren (hoe kon het gebeuren?). Het doel is het beantwoorden van de vraag: hoe kan een vergelijkbaar incident in de toekomst worden voorkomen? Door middel van SIRE kan een organisatie leren van incidenten en kan zij concrete en in de praktijk uitvoerbare acties ondernemen waardoor de kans op herhaling significant afneemt.

SIRE wordt al lange tijd met succes gebruikt in de luchtvaart en industrie en sinds eind jaren negentig ook in de gezondheidszorg. De methodiek verloopt in stappen en levert een toolbox voor onderzoekers. De schuldvraag doet niet ter zake; er wordt net zolang gezocht tot de basisoorzaken zijn benoemd, met als doel om herhaling van incidenten te voorkomen. De gedachte achter sire is dat mensen altijd fouten blijven maken en dat er van deze fouten kan worden geleerd, zodat ze in de toekomst tijdig worden ontdekt of ondervangen.

SIRE bestaat uit zeven stappen:

  1. Informatie verzamelen; er worden zoveel mogelijk feiten verzameld met betrekking tot het incident;
  2. Informatie ordenen; er wordt een overzicht gecreëerd waardoor er een chronologisch beeld ontstaat;
  3. Onderzoeksgebied afbakenen; er wordt vastgesteld waarop het onderzoek zich gaat richten. Het onderzoeksgebied wordt hiermee afgebakend;
  4. Oorzaken identificeren; de oorzaken worden geïdentificeerd alsmede de beïnvloedende factoren die het incident mogelijk hebben gemaakt;
  5. Veiligheids- en kwaliteitsverbeteringen bedenken; er wordt vastgesteld welke zinvolle en in de praktijk haalbare maatregelen kunnen worden toegepast waardoor herhaling van soortgelijke incidenten kan worden voorkomen;
  6. Rapporteren; er wordt een rapport samengesteld met bevindingen en aanbevelingen op basis waarvan het management weloverwogen beslissingen kan nemen;
  7. Afronden; iedereen die bij het incident en/of het SIRE onderzoek betrokken is geweest, wordt op de hoogte gesteld/gehouden van het resultaat.